69세의 노인이 병원측의 잘못된 통증완화 치료제를 투여 받고 사망한 이후에 Central Alberta내 보건 사무국은 이에 대한 조사를 펼치고 있다. 이 환자는 승마 도중에 가슴부위에 부상을 당한 후 지난 6/6일(일) 레드 디어 병원 응급실로 갔으며, 이때 통증 완화 주사를 맞고 귀가 했었다.
그러나, 간호사는 환자에게 Morphine(몰핀: 마약성 진통제)을 주사한다는게 사실은 Hydromorphone(하이드로몰폰: 호흡 이완제로써 마취성(Narcotic)이 아주 강함) 주사했다
Health Region의 David Thompson 수석 부회장은 이 두 약이 이름과 생김새가 아주 비슷하다고 설명했다.
간단하게 투약 과정을 점검하는 와중에 실수가 발견되었고 이미 환자는 환자 가족들과 함께집으로 돌아간 후 였다.
병원 관계자들이 환자 집으로 전화를 걸려고 시도했지만, 환자의 상태는 귀가 도중에 악화되어서 환자 가족들은 Innisfail 병원으로 그를 옮겼다.
환자는 도착하자 마자 반 마취성(Anti-Narcotic)약물을 투여 받았지만, 이내 사망했다고 Dave Dawson 의사가 말하며  “제가 생각하기에, 사망 원인이 무엇인지 성급히 단정 하는 것은 불공평하다”라고 전하면서, 아직 약물 시험 보고서는 완성되지 않았다고 덧붙였다.
Hydromorphone은 일반적으로 신규 환자에게는 2.5mg(밀리그램)을 투여한다. 이번 환자의 경우 10mg이 투여 됐다. 보건 당국은 모든 응급실 내의 Hydormorphone를 철수 시켰다.
에드몬톤에 있는 앨버타 보건장관인 Gary Mar장관은 2주안에 부검과 독극물 보고서를 완료하도록 지시했으며, 이를 통해 중요한 교훈을 얻을 것이라고 시사하면서, “이번 실수를 통해 무엇을 배워야 하는지와 병원 시스템을 바꾸기 위해 장관의 입장에서 어떤 것을 제공해야 할 것인가 대해 대책을 세워, 다시는 이런 일이 일어나지 않도록 하겠다”라고 말했다.
지난 3월에도 캘거리의 두 환자가 투석중 잘못된 처방 약으로 사망했던 적이 있었다.
최근에 Canadian Institute의 보건 정보 보고서에 의하면 캐나다내에서 의료 실수 사고로 인해 매년 9200~24,000명이 사망했다고 전했다.

기사 :  편집부