[서식 2]

제16기 해외자문위원 후보자 카드(Application Form)

성 명 Name	한 글 Korean		주민등록번호 (생년월일) Date of birth
	영문 또는 한자 English		여권번호 (발행국가) (기간만료일) Passport No.
	여권성명 (Passport Name)		성 별 Gender		국적 Nation-ality
거주 자격 (Residential Qualification		□ 시민권자 □ 영주권자 □ 일시거주자 Citizen Permanent Resident Temporary Resident
등록기준지(본적) Domicile of Origin
주 소 (로마자로 기재) Addres	자 택 Home
	직 장 Office
	수령지 Mailing	□ 자택 □ 직장 (우편물 수령지 1곳만 선택)

연락처 Contact (국가․지역번호 기재)	자 택 ☎ Home		직 장 ☎ Office
	핸드폰 (C․P)		F A X
	E-mail	(사무처 정보제공은 E-mail을 많이 활용하므로 정확히 기재하시기 바랍니다.)
근무처 Place Of Work
직종 Type of occupation				직 위 Position

추천공관		협의회
추천분야		추천단체		직 책
본인은 민주평화통일자문회의 자문위원으로 활동함에 있어 자문위원 의무사 항을 성실히 이행할 것을 서약합니다. 또한「민주평화통일자문회의법시행령」과 「공공기관의개인정보보호에관한법률」에 의하여 위촉 관련 업무에 필요한 개 인정보의 활용에 동의하며, 민주평화통일자문회의에서 발송하는 휴대폰 문자 메세지 및 이메일 수신에 동의합니다. 2013년 월 일 작성자 성 명 인(서명 또는 날인)

자문위원 후보자 카드 작성 방법

※ 자문위원 후보자 카드 양식의 해당사항을 빠짐없이 기재하여 주시기 바랍니다.

□ 성명(한자), 성별, 주민등록번호(생년월일)를 정확히 기재

- 후보자카드의 주소는 비영어권 지역(일본, 러시아, 중국)도 반드시 로마자로 기재

-  E-mail 및 직능분야 반드시 기재

- 한국 국적자는 주민등록번호를, 외국국적자는 등록기준지(본적)을 반드시 기재

- 성  명 : 외국국적자의 경우 한국에서 사용하던 성명과 현재 사용하는 성명(여권상 성명)을 구분하여 기재

□ 주소는 우편물 수령지를 정확하게 기재

□ 직종은 직업분류에 필요한 사항으로 아래 항목중 가장 근접한 직종을 표기

【 직종분류 】

①농·임·어·광업   ②제조      ③건설·시설·환경     ④숙박·음식·개인서비스

⑤유통·관광·운수  ⑥협회·시민사회단체  ⑦연구·대학교수  ⑧보건의료

⑨언론·방송·정보통신  ⑩학원·교육  ⑪보험·부동산·금융  ⑫정당

⑬법조  ⑭종교  ⑮ 주부  ⑯기타

□ 추천직능은 자문위원 활동에 필요한 사항이오니 직업이나 경력사항을 고려하여 아래 해당직능 중 1개 분야를 선택하여 기재

【 직능분류 】

① 통    일   ② 경   제   ③ 농수산임   ④ 학교육  ⑤ 종   교

⑥ 문화예술   ⑦ 언   론   ⑧ 노  동   ⑨ 청소년  ⑩ 법   조

⑪ 보건의료   ⑫ 체   육   ⑬ 환  경   ⑭ 복  지  ⑮ 여   성

⑯ 정보통신   ⑰ 인   권   ⑱ 시민사회

[예시]

제16기 해외자문위원 후보자 카드(Application Form)

성 명 Name	한 글 Korean	홍길동 (기혼여성은 Maiden name 기재)	주민등록번호 (생년월일) Date of birth	550514-1000000 (1955. 5. 14)
	영문 또는 한자 English	Hong Gil Dong	여권번호 (발행국가) Passport No. (기간만료일)	0000000 (미국) (2017년 3월 26일)
	여권성명 (Passport Name)	Hong Gil Dong	성 별 Gender	남	국적 Nation-ality	한국
거주 자격 (Residential Qualification		□ 시민권자 √□ 영주권자 □ 일시거주자 Citizen Permanent Resident Temporary Resident
등록기준지(본적) Domicile of Origin		서울시 은평구 수색동 120
주 소 (로마자로 기재) Addres	자 택 Home	133 Jangchoong Dan Gil, Joong-Gu, Seoul, Korea
	직 장 Office	158 Jangchoong Dan Gil, Joong-Gu, Seoul, Korea
	수령지 Mailing	√□ 자택 □ 직장 (우편물 수령지 1곳만 선택)

연락처 Contact (국가․지역번호 기재)	자 택 ☎ Home	82-2-2250-2211	직 장 ☎ Office	82-2-2250-2247
	핸드폰 (C․P)	82-10-2250-2211	F A X	82-2-2234-9173
	E-mail	unification@nuac.go.kr (사무처 정보제공은 E-mail을 많이 활용하므로 정확히 기재하시기 바랍니다.)
근무처 Place Of Work	서울 물류센터
직종 Type of occupation	유통·관광·운수			직 위 Position	대표

추천공관	oo 총영사관	협의회	oo 협의회
추천분야	경제	추천단체	ooo	직 책
본인은 민주평화통일자문회의 자문위원으로 활동함에 있어 자문위원 의무사 항을 성실히 이행할 것을 서약합니다. 또한「민주평화통일자문회의법시행령」과 「개인정보보호법」에 의하여 민주평화통일자문회의관련 업무에 필요한 개인 정보의 활용에 동의하며, 민주평화통일자문회의에서 발송하는 휴대폰 문자 메세지 및 이메일 수신에 동의합니다. 2013년 월 일 작성자 성 명 홍길동 인(서명 또는 날인)

[서식 4]											(앞쪽)
신원진술서 ※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시 하여 주시기 바랍니다.																			사진 (3cm×4cm)
성 명		한글					주민등록번호				-
		한자
등록기준지															자 택 :
주소															직 장 :
직 장			직장명 : 소재지 :												휴 대 폰 :
															E-mail :
국적 관계			□ 대한민국			□ 복수국적 국가명:				□ 외국국적 국가명:					블로그 :
															미니홈피:
신 장			cm				체중		kg				혈액형						형
특 기											취 미
본인 및 배우자 재산			부동산 : 만원, 동산 : 만원
정당ㆍ사회단체 활동관계			□있음		단체명			기간				직책				활동내용
								. . ~ . .
			□없음
								. . ~ . .
병역	군별		병과		최종 계급		군번				기간							미필사유
											. . ~ . .
학력	학교명		기 간								전공학과			학위				소재지
			. . ~ . .
			. . ~ . .
			. . ~ . .
			. . ~ . .
경력	기관 또는 업체명			기 간							직책(직급)						상벌관계(일자)
				. . ~ . .
				. . ~ . .
				. . ~ . .
				. . ~ . .
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품)

				(뒤쪽)
가족사항	관계	성명	주민등록번호		최종학교명	직장명 및 직위	거주지
부모 배우자 자녀 형제 자매
배우자 부모
북한 및 해외 거주가족 (3촌이내)
교우관계			(생년월일)
			(생년월일)
			(생년월일)
1. 이 내용은 사실과 다름이 없으며, 사실관계의 확인을 위하여「개인정보보호법」에 따라 신원조사에 필요한 개인정보의 활용에 동의합니다. 2. 불성실 또는 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 년 월 일 작성자 성명 (인)(서명 또는 날인)

															(1st page)
PERSONAL QUESTIONNAIRE *THIS INFORMATION IS ONLY OFFICIAL USE															【PHOTO】 (3㎝×4㎝)
FULL NAME	Last/First/Middle				DATE OF BIRTH					Month/Day/Year
NATIONALITY (include any dual nationality)					PLACE OF BIRTH					City/Country
ALIEN REGISTRATION NUMBER					DATE& PLACE YOU ENTERED KOREA					Month/Day/Year City/Country
ADDRESS											GENDER
WORK PLACE						JOB/POSITION
TELEPHONE NUMBERS (include area code)	HOME : WORK : MOBILE :
BLOOD TYPE		HEIGHT		㎝			WEIGHT		㎏			HAIR COLOR				EYE COLOR
EDUCATION	NAME OF SCHOOL		PERIOD (MM/YY-MM/YY					DEGREE/ DIPLOMA					MONTH/YEAR AWARDED				LOCATION (Street Address & City/Country

							(2nd page)
EMPLOYMENT ACTIVITIES	EMPLOYER/ VERIFIER NAME		PREVIOUS RERIOD (MM/YY-MM/YY)		JOB/POSITION		LOCATION (Street Address & City/Country)
FAMILY	RELATION	FULL NAME Last/First/Middle		DATE OF BIRTH	EDUCATION	OCCUPATION	ADDRESS
RELATIVE & ASSOCIATES IN KOREA	RELATION	FULL NAME Last/First/Middle		DATES KNOWN (MM/YY-MM/YY)	OCCUPATION	TITLE	TELEPHON NUMBER
I understand that this form may be submitted for checking against the records of police, security and credit agencies in accordance with security policy. I declare that the information I have given is true and complete to the best of my konwledge and belief. I understand that any flase statement or deliberate omission in the information I have given in this questionnaire may disquality me for employment or make me liable to disciplinary action which may include dismissal. DATE : SIGNATURE :